А.А. Отт, канд. мед. наук, заслуженный врач РФ, главный врач санатория «Катунь», АО «Курорт Белокуриха»; А.В. Суховершин, канд. психол. наук, заслуженный врач РФ, директор филиала «Алтайский НИИ природных лечебных ресурсов и курортной медицины» ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, курорт Белокуриха, Алтайский край; Н.Н. Галахов, директорООО «ТММ», г. Бийск // Журнал «Курортные ведомости».- 2017. — №3. – С.32-35.
Большинством исследований в лечении и профилактике обострений заболеваний органов пищеварения в санаторно-курортных условиях большое значение придается питьевым минеральным водам (МВ). Они образуются в недрах земной коры на протяжении многих лет и приобретают определенный химический состав за счет выщелачивания различных горных пород, растворения солевых и карбонатных образований, биохимических процессов. Природные МВ содержат в повышенных концентрациях минеральные и органические вещества, газы, а также могут обладать какими-либо специфическими свойствами (температура, реакция среды, радиоактивность), благодаря чему оказывают на организм лечебное действие. Как известно, в МВ находятся все водорастворимые соединения, но преобладают три аниона (хлор, сульфаты, гидрокарбонаты) и три катиона (натрий, кальций и магний), наименование каждой воды определяется доминирующим содержанием в ней ионов.
Взгляды на механизм действия внутреннего применения МВ изменились после внедрения в курортологию учения И.П. Павлова. Вместо концепции о чисто локальном их действии на слизистую оболочку желудка (СОЖ) установилась точка зрения, по которой МВ и их элементы (газы, микроэлементы, химические соединения) после введения в желудок оказывают влияние на весь организм нервно-рефлекторным и нейрогуморальным путями. Воздействуя на рецепторы пищеварительного тракта, МВ вызывают ответные реакции рефлекторно, а всасываясь через СОЖ в кровь, обогащают внутренние среды, вступают с ними во взаимодействие и служат пусковым механизмом многих ферментативных и гормональных реакций, влияют на метаболические процессы.
Значительный интерес представляет влияние МВ на специфические функции органов пищеварения. Действующим началом выступают макро- и микрокомпоненты МВ, газы, органические соединения и многие другие, еще не идентифицированные факторы, воздействующие на отдельные функции ЖКТ (рН, секреторную, моторную), а также на регулирующие механизмы и функциональные взаимосвязи с пищеварительной и связанными с ней другими системами организма. Механизм действия питьевых МВ реализуется через пищеварительный канал — место их первичного контакта с организмом, который имеет развитую сеть рецепторов и анализаторных приборов. Одним из них является гастроэнтеропанкреатическая (ГЭП) нейроэндокринная система, осуществляющая функциональные связи и координацию систем организма, связанных с пищеварением.
Представления о влиянии МВ на желудочную секрецию берут начало также с экспериментальных исследований И.П. Павлова, который доказал, что слабые солевые и щелочные растворы при воздействии на СОЖ стимулируют желудочную секрецию, а при воздействии на слизистую ДПК — тормозят её. Эти данные явились основанием для разработки методик назначения питьевых МВ в зависимости от исходного состояния секреторной функции желудка. При необходимости стимуляции желудочной секреции принято назначать МВ за 20-30 минут до еды, так как МВ, смешиваясь с пищей, длительно задерживается в желудке и стимулирует деятельность фундальных желез. В целях снижения повышенной секреции рекомендуется принимать МВ за 1,5 часа до еды, так как за это время МВ проходит в ДПК, откуда тормозит желудочную секрецию. Однако клинически под действием проведенного курсового лечения МВ секреторная функция желудка не всегда меняется в желаемом направлении. В связи с этим до настоящего времени остается неясным вопрос, каковы возможности влияния МВ на кислотность, переваривающую активность желудочного сока и моторную функцию пищеварительного тракта. Исследованиями Е.Б. Выгоднер (1987) при сравнительном изучении действия различных МВ на фоне лечебного питания показано, что действие питьевых МВ зависит как от исходного функционального состояния железистого аппарата, так и от химического состава воды. При этом углекислая гидрокарбонатная и щелочная сульфатная натриево-магниевая кальциевая вода при курсовом применении приводят к повышению исходно сниженной кислотности желудочного сока.
Сложным является механизм действия питьевых МВ при заболеваниях желудка, характеризующихся гиперацидным синдромом и сопровождающихся ускоренным опорожнением желудка, а также увеличением кислотности в ДПК и ослабленной резистентностью слизистой оболочки гастродуоденальной области. В связи с этим основной целью применения питьевых МВ при таких состояниях является стремление к снижению повышенной секреторной функции желудка и пептической активности желудочного сока, повышению факторов защиты, нормализации моторики.
По поводу оценки действия МВ при гиперацидных состояниях в литературе имеются разноречивые данные от отрицания их эффективности до утверждения нормализующего влияния на желудочную секрецию. Есть основания считать, что при гиперацидном синдроме действие МВ не сводится к простой нейтрализации кислого желудочного содержимого щелочной МВ. Торможение секреторной функции гастродуоденальной системы происходит сложным путем, в механизме которого важную роль играет процесс активации эндокринной системы пищеварительного тракта, в первую очередь, стимуляция секреции гастрина, секретина и других интенстинальных гормонов, а также деятельности поджелудочной железы и ее энтерогенных гормонов, усиление желчепродуцирующей и желчевыводящей функций. Такое свойство присуще щелочным МВ, что связано с увеличением под их влиянием объема выделяемого панкреатического сока и желчи, имеющих щелочную реакцию. Активация панкреатической секреции и желчеотделения происходит под влиянием интестинальных гормонов секретина и панкреозимина, стимулируемых щелочными питьевыми минеральными водами.
Изучением процессов молекулярного взаимодействия компонентов МВ и поверхностных мембран энтероцитов СОЖ, реагирующих на действие питьевых МВ, доказано, что они стимулируют выработку гастроэнтеропанкреатических (ГЭП) гормонов: гастрина, глюкагона, инсулина, которые участвуют в реализации терапевтического действия МВ прямо и опосредованно через модуляцию секреции соляной кислоты, пепсина, нейтрализацию кислоты в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, а также через стимуляцию кровотока и трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Ответные реакции ЖКТ на прием МВ осуществляются через нервные и гуморальные механизмы и выражаются в изменениях секретной и моторной функций желудка, наблюдается положительная динамика в работе других отделов пищеварительного тракта – печени, поджелудочной железе, кишечнике с усилением выделения интестинальных гормонов. Так, доказана способность МВ улучшать процессы желчеобразования и желчеотделения, секрецию бикарбонатов панкреатического сока, оказывающего ощелачивающее на кислый желудочный сок действие, а также усиливать процессы регенерации СОЖ.
Минеральным водам прямо и через секретируемые ГЭП гормоны свойственно усиление выработки защитной желудочной слизи, торможение желудочной секреции соляной кислоты и улучшение гастродуоденальной моторики. Исследованиями Е.Б. Выгоднер доказано, что при курсовом применении МВ происходит достоверное снижение кислотности в антральном отделе желудка и удлинение «щелочного» времени в ДПК в 1,5 раза, чем до начала лечения, что указывает на снижение повреждающей силы желудочного сока на СОЖ, улучшение ощелачивающей функции антрального отдела желудка и уменьшение ацидификации ДПК. Способность МВ при их внутреннем применении уменьшать активность кислотно-пептического фактора желудочного сока, повышать резистентность СОЖ и ДПК, улучшать моторную функцию желудка, способствовать нормализации нейрогуморальных механизмов регуляции гастродуоденальной системы позволяет считать питьевое применение МВ патогенетически обоснованным методом терапии заболеваний этой системы.
На базе гастроэнтерологического отделения санатория «Катунь» (АО «Курорт Белокуриха», федеральный бальнеоклиматический курорт Белокуриха, Алтайский край) проводилось изучение эффективности сочетанного наружного применения азотно-кремнистых радонсодержащих вод (Белокурихинское месторождение) с внутренним приемом лечебно-столовой МВ «Белокурихинская Восточная № 2» при лечении больных с заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), для которых ранее не было достоверного доказательства эффективности лечения на курорте Белокуриха.
В современном представлении данная патология — психосоматическое заболевание, при котором психоэмоциональные и психосоциальные факторы играют существенную роль, предшествуя и способствуя образованию язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке. Вместе с тем, психические детерминанты являются кофакторами, которые приобретают причинное значение только при их сочетании с конституциональными, внешнесредовыми (инфекционными — Helicobacter pilori), иммунными и местными факторами, реализующими развитие болезни. Поэтому в реабилитации больных с заболеваниями ЖКТ на курорте Белокуриха важная роль принадлежит приему маломинерализованных МВ, имеющих щелочную реакцию, а также бальнеотерапии в виде общих азотно-кремнистых радонсодержащих (5-7 nKu/л) ванн. Это позволяет снизить возбудимость желудочных желез, улучшить моторную и эвакуаторную функции, оказывает седативный эффект.
Пациентам предварительно проводилось измерение уровня рН желудка для определения типа секреции. При повышенной кислотности назначалась МВ «Белокурихинская Восточная № 2» за 1-1,5 часа до еды, Т=38-45°С, большими глотками три раза в день в разовой дозе 3 мл на 1 кг массы тела, а при пониженной кислотности — за 20-30 минут до еды, Т=18-25 °С, небольшими глотками, медленно. При сохраненной кислотности МВ назначали за 45-60 минут до еды, Т=28-35 °С, небольшими глотками, медленно, три раза в день в разовой дозе 3 мл на 1 кг массы тела. В комплексе лечения (14-21 дней) больные принимали минеральные азотно-кремнистые радонсодержащие ванны, Т=36-37 °С, по 10-15 мин. Всего на курс 8-10 ванн.
В комплексе лечения больных с холестатическими заболеваниями печени (желчевыделительной системы) используется метод слепого зондирования (дюбажи) на основе лечебно-столовой МВ «Завьяловская». Пациенты принимают в утренние часы натощак 200-250 мл МВ «Завьяловская», Т=38-42 °С с сорбитом, тепловым воздействием на область печени, лежа на боку в течение 45 мин. На курс лечения 6-8 процедур. При этом снимаются застойные явления в желчном пузыре, уменьшается спазм сфинктера Одди, улучшается моторика кишечника, что подтверждается УЗИ диагностикой и другими методами обследования. Положительная динамика клинических, клинико-биохимических данных, ФГДС исследований, изменение показателей рН-метрии в сторону ощелачивания подтверждают терапевтический эффект бальнеотерапии на курорте, обусловленный комплексным воздействием природных лечебных факторов на нейрогуморальные механизмы гомеостатической регуляции основных функций организма, нормализацией вегетативного, психоэмоционального статуса.
Изучение отдаленных результатов бальнеотерапии заболеваний ЖКТ на курорте Белокуриха с питьевым приемом МВ свидетельствует о смягчении или редукции имевшейся симптоматики, сохранении достигнутого эффекта: в течение 3-6 месяцев у 83 % больных, в течение года у 65 % и 1,5 лет — у 59 % пациентов.
Несмотря на многочисленность опубликованных исследований по изучению механизмов действия питьевых МВ, остаются нерешенными вопросы специфичности воздействия каждой МВ при конкретной патологии. Сходство и различие механизмов действия лечебно-столовых МВ «Белокурихинская Восточная №2» и «Завьяловская», имеющих отличительный химический состав и минерализацию, подлежат дальнейшему научному изучению в плане разработки и уточнения показаний для дифференцированного применения на курорте в гастроэнтерологической и эндокринологической практике.
Характеристика применяемых питьевых минеральных вод на федеральном курорте Белокуриха:
минеральная лечебно-столовая вода «Завьяловская», среднеминерализованная (4,5—6,5 г/л), по составу хлоридно-сульфатная кальциево-магниево-натриевая со щелочной реакцией. Микроэлементы: магний (Mg2+ 300—500 мг/дм3), кальций (Ca2+ 300—500 мг/дм3), сульфаты (SO42− 1600—2200 мг/дм3), гидрокарбонаты(HCO3– 200—400мг/дм3),хлорид (Cl− 1300—1700мг/дм3),натрий + калий (Na++K+ 800—1400мг/дм3). Из бальнеологически значимых компонентов в воде в некондиционных количествах выявлены метакремниевая кислота (19,5 мг/дм3), железо II (0,5 мг/дм3), бром (8,6 мг/дм3), йод (0,7 мг/дм3).
Минеральная вода «Белокурихинская Восточная №2» (Государственный реестр Госстандарта России №200/027527 17.05.00.) в соответствии с ГОСТ 13273-88 «Воды питьевые, лечебные и лечебно-столовые» относится к 20-й группе маломинерализованных (2,0—2,3 г/л) лечебно-столовых вод, по составу хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатная (Cl 20—25, HCO3 20—25, SO4 51—56 экв.%) кальциево-натриевая (Са 30—41, Nа 34—61 экв.%) со слабощелочной реакцией водной среды (рН 7,13—7,5). Благодаря действию ионов кальция и магния МВ «Белокурихинская Восточная №2» оказывает противовоспалительное и спазмолитическое действие. Эффективна при болевых рефлюкс-эзофагитах, диспептических, дисфагических и смешанных формах заболеваний вне стадии обострения, функциональных расстройствах кишечника с явлениями стаза, дискинезиях желчного пузыря и желчных путей.
Характеристика оборудования, применяемого для нагрева и отпуска минеральных вод:
устройство (бювет) дозированного отпуска минеральной воды «Талица», производитель ООО «ТММ». Диапазон нагрева воды от 20 до 42 °С, подача воды — из сети минерального водоснабжения или стандартной бутыли, способ дозирования — ручной или автоматический.